sábado, 6 de abril de 2013

Herpes Simple


La familia herpes viridae comprende el Virus Herpes simple (VHS), el citomegalovirus, el virus de la varicela zóster (VVZ), el virus Epstein Barr (VEB) y el virus del herpes humano 6. Están compuestos por un core (núcleo) central de ADN, una envoltura de glicoproteínas, lípidos y carbohidratos; mide 130-180 µm.
La infección por herpes simple es la causa más frecuente de ceguera corneal en los países desarrollados.

HERPES SIMPLE

El VHS interactúa con receptores específicos de la superficie de las células humanas (adsorción) y después entra en la célula por pinocitosis (penetración). El ADN se libera dentro de la célula sin cubierta y alcanza el núcleo donde induce la producción de enzimas específicas tanto del huésped como del virus tales como la timidina cinasa y la ADN polimerasa.
Los virus del herpes poseen la rara capacidad de producir infecciones latentes. El VEB y el citomegalovirus se convierten en latentes en los linfocitos, en herpes zoster en los ganglios de las raíces dorsales y en los ganglios del nervio trigémino y en VHS en los ganglios sensoriales fundamentalmente del trigémino o en los ganglios autónomos y en el tronco cerebral.
Tras la infección primaria por VHS el virus discurre hacia los ganglios regionales, donde puede sobrevivir durante décadas en un estado de latencia. Bajo determinadas circunstancias, el estado de la infección se altera y da lugar a la producción y a la diseminación vírica. El virus viaja por el nervio hasta el órgano final periférico y se libera, pudiendo producir una infección recurrente.
En general, el VHS-1 produce afección labial y el VHS-2 produce afección genital.
Se han encontrado una amplia variedad de estímulos que pueden estimular la recidiva, entre ellos las enfermedades febriles, el estrés, la menstruación, los traumatismos, la luz solar y el calor. El estado inmunológico no parece desempeñar un papel significativo en la reactivación herpética o en la gravedad de la afección herpética cuando se produce. Sin embargo, una inmunodeficiencia grave puede hacer que la afección empeore. Dosis elevadas de ciclofosfamida pueden estimular la reactivación.
El patrón de ulceración epitelial dendrítica, afección del estroma, varía entre las diferentes cepas, lo que está relacionado con la cantidad de glucoproteínas producida durante la infección. Además, el hecho de que los corticoides empeoren o no el curso de la infección epitelial está relacionado con la cepa. Casi todas las afecciones del estroma parecen ser fundamentalmente inmunológicas, ya que no es posible aislar el virus completo a partir del estroma ni localizarlo mediante microscopía electrónica.

Infección primaria

VHS-1. En los primeros años de vida, la infección se da comúnmente por contaminación a través de la saliva de un adulto con herpes labial.
Infección ocular primaria: es una conjuntivitis aguda unilateral, folicular o pseudomembranosa con linfadenopatía preauricular y malestar. En 75% de los casos, se presentan lesiones cutáneas vesiculares o ulcerativas y, en 25 a 50%, queratitis, pero rara vez queratitis del estroma. La afección de canalículos lagrimales puede dar lugar a estrechamientos permanentes y epífora.

Tratamiento:

La blefaroconjuntivitis primaria se resuelve sin tratamiento. Los antivíricos, con 2 a 4 tomas por día, pueden acortar el curso de la enfermedad y disminuir el riesgo de complicaciones corneales. Queratitis. Debridamiento y agentes antivíricos. Cicloplegia.

HERPES RECIDIVANTE

Blefaritis. Infrecuente. Vesículas aisladas o en grupo. Blefaritis ulcerativa. Conjuntivitis. Raro sin lesiones corneales. Reacción papilar y folicular moderada-intensa, a veces ulceración. Diagnóstico diferencial Adenovirus.1
Clasificación de la queratitis herpética2
Queratitis epitelialVesicular (menos frecuente)
Úlcera dendrítica
Úlcera geográfica
Úlcera marginal (menos frecuente)
Queratopatia neurotrófica
Queratitis estromalNecrotizante
Estromal inmune (Intersticial)
EndotelitisDisciforme
Difusa
Lineal
  1. Queratitis epitelial. reactivación de virus2
    • Inicia con lesiones vesiculares punteadas:1,2 queratopatía epitelial punteada (PEK)(2) que aumenta de tamaño y forma placas blancas de células epiteliales opacas de 1 a 2 mm de diámetro.1 En 24 hrs, coalesce y se forman úlceras geográficas y dendríticas.
    • La úlcera dendrítica es la más común y presenta lesiones lineares ramificadas con terminación en bulbo que se extiende a la membrana basal; los bordes epiteliales edematosos contienen virus vivos.2 El centro tiñe con fluoresceína y la periferia (células infectadas desvitalizadas) con rosa de bengala.1,2 Después de que haya sanado, puede persistir por semanas una apariencia dendrítica no ulcerada del epitelio.2
    • Una úlcera dendrítica extendida se conoce como úlcera geográfica, que está asociada con una mayor duración de los síntomas y del tiempo de cicatrización que en el caso de las úlceras dendríticas; también tiene relación con el uso previo de corticoides.
    • Úlcera marginal. Por su cercanía con los vasos sanguíneos es infiltrada rápidamente por leucocitos, presentando un infiltrado estromal subyacente a la úlcera dendrítica o de otra forma no característica con inyección timbal adyacente.2
      Sintomatología. Fotofobia, dolor, secreción acuosa. Disminución de AV en lesiones centrales.2
  2. Queratopatía neurotrófica2 [ulcera metaherpética].1 Pacientes que tuvieron queratitis epitelial infecciosa con inervación corneal deteriorado en combinación con disminución de la producción lagrimal. La queratopatía puede exacerbarse con el uso crónico de antivirales tópicos.(2) Presenta irregularidad en la superficie corneal, ausencia del brillo corneal normal y erosiones epiteliales punteadas que progresan a defectos epiteliales persistentes, defecto epitelial oval de bordes suaves que pueden llevar a ulceración estromal.1,2
    Características de queratitis epitelial infecciosa comparada con la úlcera neurotrófica
    CaracterísticasQueratitis epitelial infecciosaQueratopatia neurotrófica
    TinciónFluoresceína positiva (úlcera dendrítica o geográfica)Negativa con epitelio intacto
    Positiva en defecto epitelial
    MorfologíaUlcera dendrítica: ramificada, bulbos, bordes edematosos.
    Úlcera geográfica: forma Scallop, epitelio edematoso en bordes.
    PEK y epitelio edematoso; puede tener forma dendrítica.
    Úlcera neurotrófica liso, típicamente redonda u oval con epitelio apilado en el borde
    LocalizaciónNo predilección específicaInterpalpebral
    EtiologíaInfección viral activaInervación corneal dañada
    Membrana basal epitelial dañada
    Inflamación estromal
    Toxicidad por medicamentos tópicos
    TratamientoAntiviral tópico, debridamientoLubricación, eliminar de medicación tópica tóxica, oclusión palpebral o tarsorrafia quirúrgica
    CursoSe resuelve en 2 semanasCrónico
    Sospechar en queratitis epitelial infecciosa de mas de 14 días
  3. Queratitis estromal
    • Cicatrización superficial del estroma. Es secundaria a queratitis epitelial infecciosa.2 Presenta opacidades residuales en el estroma superficial, dentritas fantasma, lesiones granulares punteadas y manchas subepiteliales peculiares granulares o grasientas.1
    • Queratitis disciforme. Aparece 5-10 días después del inicio de las dendritas. Edema estromal con infiltración celular, patrón circular u oval debajo de lesión dendrítica o bajo el epitelio intacto. Fotofobia, lagrimeo, dolor leve, disminución de AV si afecta cornea central. Descemet arrugada, células endoteliales edematosas con aspecto de gotas, DRK, uveítis en afección corneal intensa. En casos graves aparecen anillos inmunitarios, adelgazamiento corneal tardío, cicatriz, neovascularización. Complicaciones: Glaucoma secundario.1 Algunos autores piensan que la observación cuidadosa de los pacientes con edema disciforme revela un proceso de reacción inflamatoria del endotelio.2
    • Queratitis necrotizante: Casos complicados de queratitis, por infección vírica directa del estroma y subsiguiente respuesta inmunitaria del huésped. Infiltrados localizados o lamelares. Casos graves: absceso del estroma. El epitelio puede estar intacto, mostrar ulceración dendrítica o descomponerse sobre el infiltrado del estroma. Edema, ulceración, vascularización son frecuentes. Infiltrado anular rodeando zona afectada (PMN por interacción antígenos virales y anticuerpos circulantes con fijación del complemento). Uveítis con formación de membranas retrocorneales, hipopión, sinequias, glaucoma, catarata secundaria.
    • Queratitis intersticial1,2 o queratitis estromal inmune.2 Es una manifestación crónica, recurrente común en 20% de pacientes con VHS ocular. Se cree que la patogénesis es debida a antígenos virales dentro del estroma.2 Se pueden presentar inflamación, infiltración, vascularización o necrosis por debajo del epitelio intacto. Una o múltiples manchas de infiltración densa,1 crónicas e indoloras, que llevan a cicatrización con la consecuente disminución de AV2 y progresan a necrosis y vascularización, pueden persistir por meses.1 Puede acompañarse de inflamación de cámara anterior y flush ciliar.2
      Anillo inmunológico. Precipitados de Ag-Ac-Complemento en el estroma medio de la córnea central o paracentral. Puede presentarse días o años después de un episodio de queratitis epitelial infecciosa.2
  4. Endotelitis
    Disfunción endotelial periférica y progresa hacia el centro. Placas de inflamación, destrucción endotelial.1
Clasificación de endotelitis
DisciformeDifusaLinear
Precipitados queráticos (PQ)Forma de disco córnea central y paracentralPQ dispersos sobre todo el endotelioLínea de KP progresivo desde el limbo. Sectorial o circunferencial.
EstromaÁrea de edema en forma de disco que corresponde a la distribución de PQEdema estromal que involucra toda la córneaEdema periférico a la línea de PQ, extendiéndose al limbo
EpitelioEdema microquístico que corresponde a edema estromal severoEdema microquístico que corresponde a edema estromal severoEdema microquístico que corresponde a edema estromal severo
Curso clínicoUsualmente responde a corticoides tópicosTratamiento con corticoides sistémicos y tópicos y posiblemente antivirales que llevarán a resoluciónTratamiento agresivo con antivirales tópicos y sistémicos, y corticoides. Descompensación corneal frecuente

DIAGNÓSTICO

Basado en la exploración clínica. Lesiones epiteliales dendríticas características. Afección recidivante. Disminución de sensación corneal, Afectación de numerosas capas corneales y queratitis disciforme.
Citología (no es específica): Frotis de raspado epitelial teñido con Giemsa o Wright: células epiteliales gigantes multinucleadas con 2-10 núcleos. Cuerpos de inclusión intranucleares eosinófilos (infrecuente).
Microscopía electrónica: partículas virales.1
Cultivo: aislamiento del virus al inicio de la enfermedad (caro). 70-80% positivo en úlcera corneal.
Pruebas inmunológicas: (Detectar los antígenos virales) inmuno fluorescencia, inmunoperoxidasa, ELISA e inmunofiltración, anticuerpo oxidado con peroxidasa.
Biología molecular: Sondas de DNA de herpes simple marcado.1,2 Pruebas serológicas: Diagnóstico de infección primaria al inicio de enfermedad, 4-6 semanas (documentar títulos crecientes).

TRATAMIENTO

Queratitis epitelial: Tomar cultivo, debridar.2

  • Aciclovir oral 2 g/día en 5 dosis misma eficacia que aciclovir tópico o
  • Aciclovir ungüento 3% 1x5/día hasta 3 días después de la curación
  • Otros antivirales tópicos: doxuridina 0.12%, trifluridina 1%, ganciclovir 0.15%
Es una queratitis resistente al aciclovir: Brivudina ung. 1% Cicatricación epitelial más rápida.3

Queratitis estromal:

  • Corticoide combinado con trifluridina reduce la inflamación estromal,
  • Reduce el riesgo de evolución a queratouveítis,
  • Mejora el pronóstico visual a 6 meses,4
Hay reportes de uso de aciclovir oral 2g/día asociado con dexametasona ungüento 3% 5veces por día que manifiestan mejoría del edema corneal y AV más rápidamente.3

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