Sistema éxcito-conductor en el hombre ~ Médicos En Proceso

Los componentes principales del sistema éxcito-conductor en el hombre se descubrieron en el orden inverso a aquel en que los recorre el impulso: en 1839 las fibras de Purkinje, en 1893 el haz de His, en 1905 el nódulo de Aschoff-Tawara y en 1907 el nódulo de Keith y Flack. Aschoff y Tawara demostraron, además, la continuidad del nódulo atrioventricular, haz de His, ramas y fibras de Purkinje, con lo que quedó establecido el sistema atrioventricular.

Nodulo Sinsual

Tiene la forma de un pez, mide alrededor de 15 milímetros de longitud, hasta 5 milímetros de ancho y 1 a 2 milímetros de espesor. Descansa sobre una de sus caras en el surco terminal, en el límite entre vena cava superior y aurícula derecha (Fig. 1-29). Se halla bajo el epicardio. En los cortes transversales aparece como un tejido compacto, de contornos fusados y con un pequeño orificio central, que corresponde a la arteria sinusal. Histológicamente está constituido por fibras específicas en su mayor parte delgadas y pequeñas, entremezcladas íntimamente con tejido conectivo con abundante colágeno.

Figura 1.29
Topografía del nódulo sinusal (en la parte cranial del surco terminal, rayado)

Nodulo Atrioventricular

Se ubica en la parte media e inferior del tabique auricular, hacia la cara derecha de éste, bajo el endocardio. Se encuentra dentro de un triángulo formado: hacia atrás, por la vávula de Tebesio, hacia abajo, por el anillo tricuspídeo, y hacia arriba y adelante, por el tendón de Todaro, que cursa, aproximadamente, desde el extremo superior de la válvula de Tebesio hacia la porción membranosa (Fig. 1-30). El nódulo yace directamente sobre el trígono fibroso. Tiene una forma prismática, más ancho hacia atrás, y mide cerca 8 milímetros de largo, 4 milímetros de ancho y 1 a 2 milímetros de espesor. En los cortes transversales aparece como un tejido compacto, de contornos semilunares, con uno o dos orificios puntiformes, que corresponden a las arterias nodales. Histológicamente muestra una arquitectura plexiforme, con abundantes fibras específicas cortas y delgadas, que forman una malla en cuyos espacios se encuentra tejido conectivo.

Figura 1.30
Topografía del nódulo atrioventricular (zona rayada) en el triángulo de Koch, delimitado por: válvula de Tebesio (v), tendón de Todaro (t) y anillo tricuspídeo. S: velo septal tricuspídeo, P: porción membranosa

Haz de His y Ramas

El haz nace en el extremo anterior del nódulo atrioventricular. Corresponde a un cordón muscular de 1,5 a 2 centímetros de largo y 1 a 3 milímetros de diámetro, que representa la única vía de continuidad entre la musculatura auricular y ventricular. En los cortes transversales aparece como un tejido compacto, de contornos circulares o triangulares. Pueden distinguirse en él dos partes: el segmento perforante, corto, de alrededor de 5 milímetros, que atraviesa el trígono fibroso, y el segmento inframembranoso, que cursa a lo largo del perímetro del cuadrante póstero-inferior de la porción membranosa. Desde este segmento nacen perpendicularmente las ramas izquierdas a lo largo de cerca de 1 centímetro. El punto donde se origina la última rama izquierda, la más distal, se llama punto de bifurcación, a partir del cual el cordón muscular se llama rama derecha (Fig. 1-31).

Figura 1.31
Nódulo artioventricular (N), has de His (H) y ramas (D: derecha). P: porción membranosa. Vista desde la derecha.

Las ramas izquierdas se extienden en la cara izquierda del tabique ventricular, a manera de una arborización de numerosas fibras interconectadas, sin una organización en fascículos separados que corresponda al carácter bifascicular que pueda mostrar en el electrocardiograma. Las fibras se extienden como un abanico en la porción trabecular del tabique y corren por la capa subendocárdica. Están constituidas principalmente por grandes células claras, equivalentes en el hombre de las fibras de Purkinje. Se distribuyen en los músculos papilares.
La rama derecha es un fascículo único, compacto, hecho de fibras de aspecto similar al miocardio de trabajo. Su segmento proximal suele ser subendocárdico, luego se profundiza algunos milímetros en el miocardio, segmento que se conoce como la porción mimética. Desde su origen cursa hacia el músculo papilar del cono, sigue después por la banda septal de la crista supraventricularis, por el haz moderador, hasta el músculo papilar anterior, donde se ramifica.

Irrigación del Sistema Atrioventricular

La irrigación del nódulo, haz y ramas está dada por dos sistemas que corren en sentido opuesto:a) las arterias perforantes posteriores, que provienen en el 90% de los casos de la coronaria derecha, se dirigen de atrás adelante, tienen un trayecto corto, de alrededor de 2 centímetros, irrigan el nódulo, haz y parte del origen de las ramas izquierdas; b) las arterias perforantes anteriores, que provienen de la descendente anterior, se dirigen de adelante atrás, tienen un trayecto largo, de alrededor de 8 centímetros, irrigan la parte proximal de la rama derecha y casi la totalidad del origen de las izquierdas. Con frecuencia ambos sistemas se prolongan , se superponen y anastomosan entre sí.

Citología

En la fibra éxcito-conductora hasta el momento no se ha descubierto ningún elemento propio que la caracterice por sí solo. Las diferencias con la fibra de trabajo son de orden cuantitativo. El sistema éxcito-conductor se reconoce morfológicamente más bien por la forma de organización de sus fibras y, en algunos casos, de sus elementos subcelulares. En él se han distinguido cuatro tipos de fibras: 1) células P (pacemaker- cells), 2) fibras de Purkinje, 3) fibras de transición y 4) fibras de trabajo. Se supone que el automatismo reside en las células P. Las conexiones con el miocardio de trabajo se realizan a través de las fibras de Purkinje o de transición. Las células P son pequeñas células musculares, generalmente dispuestas en grupos con una sola membrana basal, y escasas miofibrillas dispuestas en múltiples direcciones y pocas y pequeñas mitocondrias. Las uniones intercelulares se realizan por aposición o por desmosomas, no hay discos intercalares. Las fibras de Purkinje tienen pocas miofibrillas, en general periféricas. Las fibras de transición son similares a la de trabajo, pero pequeñas. En el nódulo sinusal no hay fibras de Purkinje y predominan las células P. En el nódulo atrioventricular y haz de His existen los cuatro tipos, con predominio de las fibras de transición y de Purkinje, respectivamente. En las ramas se encuentran solo fibras de Purkinje y de trabajo, en las ramas izquierdas predominan las primeras; en la derecha, estas últimas.

Conexiones Internodales

En el hombre no se han demostrado conexiones entre los nódulos sinusal y atrioventricular hechas de musculatura específica. Los tractos que se describen como conexiones internodales están formados de musculatura de trabajo y deben interpretarse como vías preferenciales, de más corto trayecto, de conducción del estímulo desde el nódulo sinusal al atrioventricular. Se describen tres: a) una anterior, que desciende por delante de la fosa oval; b) una media, que cursa inmediatamente por detrás de la fosa, y c) una posterior, que llega al nódulo atrioventricular pasando por la crista terminalis.