sábado, 6 de abril de 2013

ENFERMEDAD DE LYME


La enfermedad de Lyme es una infección causada por la espiroqueta Borrelia Burgdorferi. Se trasmite por la garrapata de la familia Ixodes. La enfermedad es endémica en zonas boscosas y frías (países nórdicos en Europa, Estados Unidos, Canadá, etc.). No tiene predilección de raza, sexo o edad.
La enfermedad puede semejar a muchos otros padecimientos y muestra 3 fases características:
  1. La primera fase presenta usualmente una erupción, llamada eritema crónico migratorio, en el lugar de la picadura de la garrapata. Se caracteriza por un margen eritematoso, anular y con un área central clara, que mide por lo menos 5 centimetros. La etapa inicial se presenta días a semanas después de la picadura y puede estar acompañada de fiebre, síndrome gripal y artralgias. Durante esta etapa inicial, la enfermedad es muy susceptible a antibióticos orales.
  2. La segunda fase se presenta semanas hasta meses después. Los pacientes pueden desarrollar manifestaciones neurológicas, cardiacas o artríticas. Tales como meningoencefalítis, neuropatía craneal, neuropatía periférica, carditis (especialmente defectos de conducción).
  3. En la tercera fase, la artritis crónica es la manifestación más común, siendo la rodilla la articulación más afectada. En etapas tardías, puede presentarse una erupción conocida como acrodermatitis crónica atrófica que se desarrolla de forma insidiosa en una extremidad con apariencia de piel edematizada y con decoloración rojo-azulosa; no se resuelve espontáneamente y puede persistir durante años. Flach y col. recomiendan reconocer esta entidad como una manifestación de la enfermedad de Lyme para tener una clave dermatológica diagnóstica adicional.
Las manifestaciones oculares se pueden presentar en cualquier parte del ojo, y varían de acuerdo con la fase de la enfermedad.
  • En la fase 1, las únicas manifestaciones oculares son la conjuntivitis y la fotofobia. Son leves y de corta duración. La conjuntivitis es la manifestación ocular más comúnmente reportada; se presenta en aproximadamente 11% de los pacientes con esta enfermedad. Flach y col. reportaron un caso de enfermedad de Lyme con conjuntivitis folicular que puede o no puede ser característica de la enfermedad temprana o tardía. Mikkila y col. reportaron igualmente un caso con conjuntivitis folicular pero en etapas tardías, revelando presencia de DNA de Borrelia y de infección en la conjuntiva.
  • Durante la fase 2, las manifestaciones más comunes son las neurooftalmológicas, principalmente la parálisis de Bell. Algunos pacientes presentan la triada de Lyme: parálisis de nervio craneal, meningitis y radiculopatía. Se puede presentar visión borrosa secundaria a papiledema, atrofia de nervio óptico, neuritis retrobulbar o pseudotumor cerebri.
  • En la fase 2 tardía o la fase 3, es cuando se ven la mayoría de las manifestaciones oculares severas. Estas incluyen epiescleritis, simblefaron, queratitis, iritis, pars planitis, vitrítis, coriorretinitis, desprendimiento de retina seroso, edema macular quístico y oclusión de rama de arteria central de la retina. En este grupo la queratitis, la vitrítis y la pars planitis son las más comunes. La queratitis es normalmente bilateral, de tipo en parches, estromal. La vitrítis en ¨telaraña¨ se describe como una presentación clásica de la enfermedad. La inflamación del segmento posterior generalmente se presenta como una pars planitis bilateral asociada con vitrítis e iritis granulomatosa. Muchos pacientes pueden tener precipitados retroqueráticos granulomatosos y sinequias posteriores. La uveítis anterior es rara. Mikkila y col., en un estudio con 20 pacientes con borreliosis intraocular, encontraron vasculitis retineana en 7 de 10 pacientes con uveítis, por lo que sugieren incluir esta entidad al diagnóstico diferencial de vasculitis retiniana, en especial en áreas endémicas.
La enfermedad de Lyme tiene muchas similitudes con la sífilis intraocular, Anni Karma y col. refieren que existen algunas similitudes con la queratitis intersticial, los precipitados retroqueráticos, los nódulos en iris, la coroiditis diseminada, la afección de retina peripapilar y la destrucción del epitelio pigmentado retiniano.

DIAGNOSTICO

Se da sobretodo con el reconocimiento clínico. Como muchos pacientes no recuerdan de haber sido mordidos por garrapatas o haber tenido una erupción, los estudios de laboratorio son importantes para el diagnóstico.
Los exámenes serológicos resultan ser usualmente positivos en la fase inicial de la enfermedad, pero también es muy probable que la respuesta inmunológica no se haya desencadenado. Los dos exámenes más usados son el ensayo inmunofluorescente (IFA) y el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima (ELISA).
En Estados Unidos se ha reportado que, en zonas no endémicas, se diagnostica la enfermedad de Lyme en menos del 0.1% de los pacientes. Aproximadamente existe un 10% de falsos positivos en la población general; también se reportan falsos negativos. Por lo tanto se recomienda hacer serología solamente cuando hay uveítis de causa desconocida o por lo menos alguna manifestación de la enfermedad.
En áreas endémicas varios autores concuerdan que la borreliosis intraocular es una enfermedad infra-diagnosticada. Anni Karma y col. sugieren que la falta de anticuerpos en los pacientes falsos negativos puede estar relacionada a una persistencia de la infección y que la borreliosis puede permanecer totalmente seronegativa si las espiroquetas están secuestradas en sitios inmunológicamente privilegiados tales como el sistema nervioso central y el interior del ojo. Para mejorar la habilidad diagnóstica, algunos laboratorios usan el examen Western Blot, el cual es más específico, sensible y confiable que el ELISA. La Conferencia Nacional de Enfermedad de Lyme recomienda un protocolo en 2 pasos. El primero paso consiste en hacer el IFA o el ELISA, un VDRL y FTA-ABS que se deben realizar al mismo tiempo. El paso 2 se realiza si hay resultados positivos o dudosos; en este caso se hace un inmunoblot de IgG e IgM.

TRATAMIENTO

Todos los pacientes con enfermedad de Lyme deben ser tratados con antibióticos orales. Una alternativa es la tetraciclina 500 mgVO durante 2 a 3 semanas y 4 tomas por día. Otras alternativas son la doxiciclina 100 mg 2 tomas por día, la penicilina oral 500 mg 4 tomas por día y la amoxicilina 500 mg con 3 a 4 tomas por día. En niños, mujeres embarazadas, personas con intolerancia a la tetraciclina o alergia a la penicilina, se puede dar eritromicina 500mg con 4 tomas por día.
En las etapas tardías, se puede tratar con antibióticos orales, pero se necesita 30 días de tratamiento. En casos severos (meningitis, carditis), se requiere terapia parenteral con penicilina G a dosis altas o ceftriaxona IV por 14 días. Aun así, la antibioticoterapia es generalmente menos efectiva en las etapas tardías, tal vez por el papel mayormente predominante de los mecanismos inmunológicos en comparación con los infecciosos.
La conjuntivitis y fotofobia de la fase 1 no requieren tratamiento. La parálisis de Bell es autolimitante y solo requiere tratamiento de soporte para prevenir queratitis por exposición. La queratitis y la epiescleritis se pueden beneficiar de esteroides tópicos durante poco tiempo. No se ha establecido un tratamiento adecuado para la enfermedad neurooftalmológica severa y la uveítis. No se recomienda el uso de esteroides orales sin antibióticos concomitantes. El abordaje recomendado en estos pacientes es usar terapia IV por 2 semanas; si hay respuesta del paciente se diagnostica la enfermedad y se sigue con ese tratamiento.
Recientemente la FDA ha aprobado una vacuna para la enfermedad de Lyme, esta es una proteína A de superficie externa recombinante de Borrelia Burgdorferi. Como no causa inmunidad prolongada, se tiene que dar refuerzos periódicos; en el mejor de los casos, su eficacia es de 70 a 80%. Se administra solo a personas entre 15 y 70 años. Debido a estas limitaciones, se recomienda únicamente a personas de alto riesgo y se considera solo como suplemento; no sustituye las medidas de prevención como el uso de pantalones largos, de color claro que se revisan antes de quitarlos, el uso de repelentes contra insectos, etc.).

COMPLICACIONES

Dependen de la severidad de la enfermedad y de la localización.

PRONÓSTICO

Favorable si se realiza una detección y tratamiento temprano.

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